災害時要援護者登録申請調査票(兼同意書) 提出先別申請書一覧 | 大和郡山市のホームページ

平成　　　 年　　　　月　　　　日

〒　６３９－ 電話番号

大和郡山市　　　　　　町　　　　　　　　番地 ０７４３　（　　　　）

・ひとり暮らし高齢者

・高齢者のみの世帯の方

・介護認定者　（要介護度　　　　　　）

・身体障害者手帳をお持ちの方

・療育手帳をお持ちの方

・その他（　　　　　　）

〒　　　　　　　　ー 電話番号

　　　　　　　（　　　　　）

【登録を希望されない方】

住　　　　　所

続　　柄

住　　　所 フリガナ 氏　　　名

私が届け出た下記の個人情報を、自治会、自主防災組織及び民生・児童委員

に提供することに同意します。

区　　　分

氏　　　　　名

　　　　　　㊞

明 ・ 大 ・ 昭 ・ 平　　　年　　　月　　　日（　　　　　歳）

同居の有無 有　　　・　　　無 住　　　所

自治会名

災害時要援護者登録申請調査票（兼同意書）

　　　大和郡山市長　　　あて

【代理人署名】　　 （本人署名ができない場合）

フリガナ 氏　　　名 生年月日

（同意 ・ 署名欄）

性　　別 男　・　女

（該当に○）

　　 　私は、災害時に援護が必要となるため、大和郡山市災害時要援護者台帳に

申 　 請

　 者

（

要 　 援

　 護

　 者

）

　　登録することを 　□　 希望します。　　 　□　 希望しません。

　　　　　　（該当する方にチェックを記入してください。）

◎　登録を希望される方は、以下の同意･署名欄に必要事項を記入してください。